FECHA

NOMBRE DE LA EMPRESA A LA QUE RECLAMA

1. IDENTIFICACIÓN DEL CONSUMIDOR RECLAMANTE

NOMBRES

APELLIDOS

DOMICILIO

DNI / RUC

EMAIL

TELF /

PADRE O MADRE (RELLENAR SOLO SI ES MENOR DE EDAD)

2. IDENTIFICACIÓN DEL BIEN CONTRATADO

CASILLA DE SELECCIÓN (PRODUCTO O SERVICIO)

SELECCIONARPRODUCTOSERVICIO

MONTO RECLAMADO Y DESCRIPCIÓN

3. DETALLE DE LA RECLAMACIÓN Y PEDIDO DEL CONSUMIDOR

MOTIVO

SELECCIONARQUEJARECLAMO

DETALLE DEL RECLAMO

INGRESE SU PEDIDO O SOLICITUD

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